職業災害勞工保護法施行細則 第 5 條

依本法第六條第一項規定申請職業災害失能補助，應備下列書件： 一、職業災害勞工失能補助申請書及補助收據。 二、勞工保險失能診斷書。 三、職業災害相關證明文件。 四、經醫學影像檢查者，檢查報告及影像圖片。 五、事業單位之名稱、負責人姓名及地址等相關資料。 六、未領取雇主依勞動基準法規定給付職業災害失能補償之聲明書。 前項第二款勞工保險失能診斷書，由應診之全民健康保險特約醫院或診所出具。在勞工保險條例施行區域外致失能者，得由原應診之醫院或診所出具。